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作者 | 尹春瓊、馬麗娟

單位 | 云南省曲靖市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

(資料圖片僅供參考)

前    言

外周血白細(xì)胞聚集是一種罕見(jiàn)現(xiàn)象，根據(jù)細(xì)胞聚集的類型可以分為中性粒細(xì)胞聚集、淋巴細(xì)胞聚集、混合細(xì)胞聚集等。白細(xì)胞、血小板聚集導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC)、血小板計(jì)數(shù)（PLT)假性降低均有報(bào)道，而本例白細(xì)胞、血小板雙聚集未見(jiàn)報(bào)道。

案例經(jīng)過(guò)

【主要病史】男性，76歲，因“腹痛”入院。患者家屬訴1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，家屬訴上腹部、右側(cè)腹部較明顯，伴惡心，無(wú)嘔吐，家屬訴有發(fā)熱，無(wú)黃疸，無(wú)胸痛、氣促，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)血尿、尿頻、尿急等。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，為進(jìn)一步治療，于2020年10月9日收入普通外科住院。

T：36.2℃，P：68次/分，R：20次/分，Bp：150/110mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，對(duì)答不清，自動(dòng)體位，查體不合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹部平坦，全腹柔軟，肝脾肋下未及，腹部散在壓痛，無(wú)反跳痛。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，雙眼鞏膜無(wú)黃染。肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。

家屬放棄治療自動(dòng)出院，于2020年10月10日晚死于家中。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

PCT：35.86ng/mL，hCRP：295.6mg/L，SAA：389.1mg/L，LDH：721u/L，HBDH：534u/L，D-D19.1ng/mL，F(xiàn)DPug/m，AST：329U/L，ALT：230U/L，Bun24.0mmol/L，CRE261umol/L，PT15.3s，APTT36.0s，腫瘤標(biāo)記物全套陰性，傳染病全套陰性。

2020年10月9日血常規(guī)檢查

2020年10月9日血常規(guī)散點(diǎn)圖

血細(xì)胞分析儀報(bào)警信息：淋巴細(xì)胞減少，PLT異常分布，血小板減少。

散點(diǎn)圖出現(xiàn)“淋巴細(xì)胞”區(qū)域與“單核細(xì)胞”區(qū)域無(wú)明顯分界線，“粒細(xì)胞”區(qū)域出現(xiàn)幼稚細(xì)胞圖像，血小板計(jì)數(shù)9×109/L,屬極重度血小板減少，符合篩檢規(guī)則，涂片染色鏡檢。

2020年10月9日生化檢查

【外周血涂片觀察】

大量白細(xì)胞聚集、血小板聚集，全片觀察可見(jiàn)大量聚集的中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，約10-50個(gè)不等的白細(xì)胞聚集，血小板呈堆、片狀聚集。白細(xì)胞、血小板雙聚集

聚集中性粒及淋巴細(xì)胞

大量聚集中性粒及淋巴細(xì)胞

成堆、片狀聚集血小板

白細(xì)胞、血小板同時(shí)聚集

案例分析

臨床血液常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目主要包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、 血小板等及其相關(guān)參數(shù)的檢測(cè)，目前臨床實(shí)驗(yàn)室廣泛使用的血常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè)儀器是全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀，使用的抗凝劑是國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦的EDTA鹽(主要是指EDTA-K2)，該抗凝劑偶爾可導(dǎo)致PLT假性減少和WBC假性升高，即EDTA依賴性假性血小板減少癥（EDTA-PTCP）[1]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.09%～0.021%[2]。EDTA-K2誘導(dǎo)的白細(xì)胞聚集發(fā)生率為0.002%[3]，而白細(xì)胞、血小板同時(shí)發(fā)生聚集的現(xiàn)象目前未見(jiàn)報(bào)道。

外周血白細(xì)胞聚集是一種罕見(jiàn)的現(xiàn)象，根據(jù)細(xì)胞聚集類型可以分為中性粒細(xì)胞聚集、淋巴細(xì)胞聚集、混合細(xì)胞聚集等。白細(xì)胞聚集和疾病的相關(guān)性尚未完全明確，楊大千[4]等報(bào)道可能與惡性腫瘤、感染、肝病及自身免疫性疾病有關(guān)。白志瑤[5]等報(bào)道3例EDTA-K2誘導(dǎo)的白細(xì)胞聚集均與腫瘤相關(guān)。古翠姣[6]等報(bào)道WBC聚集對(duì)WBC計(jì)數(shù)未產(chǎn)生明顯影響。由于該患者病情嚴(yán)重，第二日死亡，未進(jìn)行追蹤觀察。

白細(xì)胞、血小板數(shù)量的檢測(cè)是臨床血液常規(guī)檢驗(yàn)重要項(xiàng)目之一，在危急重病患者病情分析及進(jìn)展過(guò)程中具有十分重要意義。假性白細(xì)胞、血小板減少如未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)給造成臨床的漏診、誤診[7]，也會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)乃至心理負(fù)擔(dān)，可能是醫(yī)療糾紛的隱患。

臨床檢驗(yàn)工作中假性血小板減少一般有以下三種原因：1、抽血不順暢，導(dǎo)致血液凝固；2、大血小板引起的假性減少；3、EDTA-K2誘導(dǎo)的血小板聚集。認(rèn)真觀察樣本性狀及分析儀器顯示的參數(shù)、報(bào)警提示、血小板直方圖或散點(diǎn)圖的異常變化，對(duì)可能存在的血液學(xué)異?；蛴绊懸蛩赜枰猿醪脚袛?。

對(duì)血小板減少的患者進(jìn)行涂片染色顯微鏡形態(tài)學(xué)觀察，油鏡下觀察血液涂片尾端及血膜的邊緣白細(xì)胞、血小板是否聚集。如為EDTA-PTCP應(yīng)改用枸櫞酸鈉抗凝劑替代EDTA-K2抗凝血液樣本進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)的糾正；或是與臨床醫(yī)生溝通患者情況特殊需到檢驗(yàn)科及時(shí)采樣復(fù)查血常規(guī)。

該例患者血常規(guī)顯示淋巴細(xì)胞減少，血小板危急值，散點(diǎn)圖報(bào)警PLT異常分布，血小板減少。出現(xiàn)“淋巴細(xì)胞”區(qū)域與“單核細(xì)胞”區(qū)域無(wú)明顯分界線，“粒細(xì)胞”區(qū)域出現(xiàn)幼稚細(xì)胞圖像，符合復(fù)檢規(guī)則，涂片染色顯微鏡觀察：可見(jiàn)大量聚集的中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，約10-50個(gè)不等的白細(xì)胞聚集，血小板呈堆、片狀聚集；白細(xì)胞、血小板雙聚集現(xiàn)象。遺憾的是家屬放棄治療自動(dòng)出院，未查明該患者白細(xì)胞、血小板同時(shí)發(fā)生聚集現(xiàn)象的原因。

總    結(jié)

在臨床檢驗(yàn)工作中遇到白細(xì)胞異常減少、PLT異常分布，血小板計(jì)數(shù)結(jié)果明顯減低而患者無(wú)出血的臨床表現(xiàn)時(shí)，需要排除各種干擾因素；觀察標(biāo)本形狀是否合格，散點(diǎn)圖或直方圖報(bào)警信息綜合判斷。積極主動(dòng)及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，了解患者相關(guān)病情、病史、癥狀等（皮膚是否有瘀斑、瘀點(diǎn)），采取人工涂片鏡檢來(lái)復(fù)核儀器檢測(cè)結(jié)果，為臨床提供準(zhǔn)確、可靠的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告。

參考文獻(xiàn)

[1]郭健蓮.張陽(yáng)耿.EDTA依賴性假性血小板減少原因分析及糾正[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，28（3）：259-260.

[2].YoneyamaA.NakaharaK.EDTA-dependentpseudothrombcyto-peniadifrentation from true thrombocytopenia[J] .NipponRinsho，2003，61（4）：569.

[3].陳龍.徐旭棟.張永為.王建超等，EDTA依賴性假性白細(xì)胞減少的實(shí)驗(yàn)室分析與糾正對(duì)策[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（8）：1527-1528.

[4]楊大千，陸麗芬，李雪芬等。外周血中性粒細(xì)胞低溫聚集1例[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2005，20（2）：108.

[5].白志瑤，包艷，耿婭萍，尹春瓊EDTA-K2抗凝外周血白細(xì)胞聚集3例.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2020，17（20）：3069-3071.

[6]外周血涂片發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞聚集1例，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2021，18（24）：3647-3648.

[7].尹春瓊.耿婭萍.包艷.2017年某醫(yī)院血液科危急值情況分析及持續(xù)進(jìn)[J].實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2018，28（4）：259-260.

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